FORMULARIO DE ALTA COMO SOCIO DEL CEPPB

                    CUOTA ANUAL (incluye suscripción a la revista "Nuestros Pastores Belgas"):

Hoja Socio en PDF                                Hoja Socio en Word

 
 • DATOS PERSONALES:
1er APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE
DOMICILIO
POBLACIÓN DNI - NIF
CÓDIGO POSTAL PROVINCIA PAÍS
E-MAIL TELÉFONO MOVIL

  • ACTIVIDADES REALIZADAS (marcar con una ó varias "X"):
     BELLEZA   CRIADOR (Indicar Afijo)   OTRAS (Indicar Actividad)
     AGILITY      MONDIORING      RCI

  • PRESENTADO POR:
APELLIDOS NOMBRE Nº DE SOCIO

  • FORMA DE PAGO (marcar con una "X"):
 DOMICILIACIÓN BANCARIA  TRANSFERENCIA  GIRO POSTAL

TRANSFERENCIA A LA CTA. DEL CEPPB: BBVA   0182/4872/54/0201508685

  • DOMICILIACIÓN BANCARIA (Recomendado):
ENTIDAD SUCURSAL LOCALIDAD
      Nº DE CUENTA (20 DÍGITOS):  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

REMITIR AL TESORERO:

 

ANTONIO DIAZ BARGE

 

 

Avda. Ricardo Mella, 193 - Interior - Coruxo

36331 Vigo (Pontevedra)

Tel.: 680 493079 y 678 445383

LOS GIROS DEBERÁN SER REMITIDOS A ESTA DIRECCIÓN

FECHA Y FIRMA
DEL SOLICITANTE